根據動物對狂犬病病毒的易感程度和致傷類型判斷，不是每種動物咬傷都需要接種狂犬疫苗。十日觀察法針對狂犬病流行的中國，為了增加對唾液排泄狂犬病病毒的安全邊際，專家建議將觀察期延長到14天
狂犬病是由狂犬病病毒屬病毒感染引起的以中樞神經系統癥狀為主要表現的人獸共患傳染病，病死率幾乎達100%。家養或流浪犬是引起人狂犬病的主要宿主動物。隨著動物管理和免疫以及狂犬病暴露后預防處置水平的提高，家養或流浪犬引起的人狂犬病呈現下降趨勢。
本世紀，消除“犬傳人的狂犬病”在包括中國在內的數個國家已經作為既定的傳染病防控目標。中國正在為實現“2030年消除犬傳人的狂犬病”這一目標而努力。針對群眾關注的狂犬病預防的熱點問題，本文進行專業解答
狂犬病在中國的危害不可忽視
01
2019年，中國報告狂犬病發病數290例，死亡數276人，法定報告傳染病中死亡順位排名僅次于艾滋病（20999人）、乙型肝炎（447人）、肺結核（2990人）、報告發病0.0208/100000，報告死亡率為0.0198/100000，年度病死率95.17%（276/290）。
相比之下，我國常見的乙型肝炎，2019年報告發病數1002292例，死亡人數447例，報告發病率71.7698/100000，死亡率0.032/100000，年度病死率0.04%（447/1002292）。
十日觀察法
02
世界衛生組織（World Health Organization, WHO）發布的報告多次提到“十日觀察法”，該方法的依據是犬或貓有傳染性時，其大腦中必然已繁殖大量狂犬病病毒，咬人且唾液“帶毒”的犬或貓在3~5天后，隨著腦內病毒的進一步繁殖，必然會發病，在隨后數天內死亡。
通常情況下，患有狂犬病的犬僅在患病期間或患病前幾天才排出病毒。如果一只犬在咬人后10天依然保持健康，那么基本可以排除傳播狂犬病的可能性。因此，“十日觀察法”是建立在病毒傳播動力學的基礎上，根據在暴露時感染的可能性作出診斷，而不是依賴于處死動物來做出診斷。
1991年《狂犬病專家委員會第八次報告》，也是最后一次報告首次給出“十日觀察法”完整表述：“如果動物（犬或貓）在10天觀察期內，保持健康，或動物經人道處死，經實驗室診斷證實動物為狂犬病陰性，則可以終止處置”，該表述一直延續至今，基本保持不變。
2018年發布的《狂犬病專家磋商會第三次報告》作了更加謹慎的表述：“在咬傷發生后，除非經認證實驗室檢測，證實動物為狂犬病陰性，或經過訓練有素的專業人士確認在10天觀察期內，其仍然保持健康，否則不要終止暴露后處置”；更讓人感興趣的是在文中提到更保守的方法是推薦對傷人的犬、貓或雪貂臨床觀察14天。
一旦發生狂犬病暴露，按照WHO指南要求應立即啟動暴露后處置程序，主要包括徹底傷口沖洗消毒、接種疫苗，若有必要還需要在傷口周圍使用狂犬病免疫球蛋白。除非傷人犬被診斷為狂犬病，否則在沒有犬類狂犬病的流行地區發生暴露，暴露后處置不需要立即開始。
在犬類狂犬病流行的國家，暴露后應立即啟動。中國為狂犬病流行國家，多數情況下傷人犬的免疫狀況等無從知曉，犬只的實驗室檢測也無法進行。因此，建議在中國一旦發生暴露立即啟動暴露后處置，為了增加對唾液排泄狂犬病病毒的安全邊際，建議將觀察期延長到14天，然后再決定是否進行余下的疫苗接種。
如果在犬或貓觀察14天后仍健康，4針法的最后一劑疫苗和5針法的最后兩劑可以不注射，但在大多數醫療支出發生之后，停止預防措施并不能帶來多少節約，但該方法可以給病人更多的心理安慰。
動物咬傷后狂犬病疫苗正確應用
03
所有哺乳動物對狂犬病病毒均易感。食肉目動物、翼手目動物都是狂犬病的宿主動物，犬科、貓科及翼手目動物則是狂犬病的極易感動物，包括：犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等。
小型嚙齒類動物及兔形目動物感染狂犬病的概率極低甚至沒有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠、兔等。一些動物是不感染和傳播狂犬病的，比如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等。
人體被狂犬病的宿主動物致傷，致傷情況有多種情形，所面臨的風險各不相同，比如被致傷動物咬傷、抓傷，舔傷口、舔破損的皮膚或黏膜而感染狂犬病病毒。
屠宰狂犬病的宿主動物過程中涉及到剝皮、切割等過程中被感染狂犬病病毒，外出野外探險或考察進入蝙蝠洞穴吸入了含有狂犬病病毒的氣溶膠，以上所面臨的狂犬病風險就較大。
暴露后的檢查應該包括對傷口的觀察和動物的接觸程度，風險可以被歸類為Ⅰ級到Ⅲ級的風險。
Ⅰ級暴露有輕度風險，這些事件包括觸摸或喂食動物，或動物舔舐完整的皮膚。
Ⅱ級暴露有中度風險，這些事件包括不流血的抓痕或表面抓傷。
Ⅲ級暴露有高度風險，高危事件包括咬傷或刺穿皮膚、出血、舔黏膜或破裂的皮膚。值得注意的是，任何與蝙蝠的接觸都屬于Ⅲ級高風險的事件。
Ⅱ級及以上狂犬病暴露均需要按規定接種人用狂犬病疫苗。在中國，人二倍體細胞狂犬病疫苗（HDCV）、Vero細胞狂犬病疫苗（PVRV）、原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗（PHKCV）均有應用。當前使用的細胞培養狂犬病疫苗結合正確的傷口處理和被動免疫制劑可以100%的預防暴露后狂犬病的發生。
動物咬傷后破傷風的正確預防
04
破傷風是一種由于破傷風梭狀芽孢桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環境中繁殖并產生外毒素，引起的一種急性、中毒性、致死性疾病。如果不采取有效的預防措施，人一旦患上破傷風，重癥患者即使得到積極的綜合治療，全球范圍內也有高達30%~50%的病死率。
而要有效預防破傷風，必須結合傷口情況、既往免疫史等綜合判斷是否需要運用免疫制劑、運用何種免疫制劑。（詳情參考《非新生兒破傷風預防診療規范（2019年版）》）
在破傷風傷口分級中，只有位于身體細菌定植較少的區域傷口或在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）是感染破傷風風險較低的“清潔傷口”，其他傷口均為感染風險較高的“不潔傷口”或“污染傷口”，尤其是動物咬傷后那種被動物唾液污染的傷口是屬于有破傷風感染高風險的“污染傷口”。
如果確定既往連續打過3針含破傷風類毒素的疫苗則視為有破傷風的全程免疫史，比如我國1988年以后出生的孩子絕大多數都接種過大于3針的百白破疫苗，是有全程免疫史的。
那么，對于“清潔傷口”，有全程免疫且最后一次注射后的10年內，都不需要再注射任何破傷風免疫制劑，超過10年只需要加強接種1劑破傷風疫苗即可。如果沒有全程免疫史，則應該按程序完成破傷風疫苗的全程接種。
動物致傷更普遍的傷口還是“不潔傷口”或“污染傷口”，這種情況下有全程免疫且最后一次注射后的5年內不需再注射任何破傷風免疫制劑，超過5年只需要加強接種1劑破傷風疫苗即可。
如果沒有全程免疫史，則應該按程序完成破傷風疫苗的全程接種，同時使用破傷風人免疫球蛋白、馬破傷風免疫球蛋白或破傷風抗毒素進行一個應急保護。
無論是《狂犬病暴露預防處置工作規范（2009年版）》、《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》，還是《世界衛生組織狂犬病立場文件（2018年版）》，都有強調動物致傷后需科學預防破傷風，但實際上我國許多地方對破傷風的預防意識不夠、預防理念落后，門診的破傷風疫苗儲備還達不到預防需求。
參考文獻：
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